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阮士怡治心血管疾病用藥經驗

2021-05-09  憩苑
第二屆國醫大師阮士怡是天津中醫藥大學第一附屬醫院教授。在臨床治療心血管疾病中有其獨到的方法。下面就對阮士怡治療方法加以總結。
平補陰陽 以腎為根
仔細揣摩《素問》“正氣存內,邪不可干”和“陰平陽秘,精神乃治”這兩句話,阮士怡認為任何疾病發生都是因為機體自身的陰陽失衡造成的,而人體中五臟六腑之陽均以腎之元陽為根。因此,疾病治療也應以調腎之陰陽為根本,所以在方劑中常佐平補腎陰腎陽藥物,兼以調理他臟,同時去除急標之因。臨床補陽藥物淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂、鹿角霜;助腎陰藥物常用何首烏、桑寄生、枸杞子、川斷、山萸肉。
在臨床實踐中,阮士怡體會到溫補腎陽之藥在治療心血管疾病中的作用尤為重要,可陽中求陰,因此補陽藥物,如淫羊藿、肉蓯蓉的運用更為頻繁。臨床應用取得明顯療效后,應用實驗研究探索肉蓯蓉的治療機制。最終實驗結果表明,肉蓯蓉可抑制平滑肌細胞增殖,降低其過氧化脂質含量,提高超氧化物歧化酶活性,從而發揮拮抗動脈粥樣硬化作用。因此,臨床應用的療效觀察體會以及實驗研究,是雙向并行的兩個方面。兩者相互促進,既可以提高臨床療效,也是科研的可靠方向,對醫者自身素質的提高和中醫藥現代化的發展都有重要意義,是需要一直傳承的理念。
阮士怡認為衰老及血管老化是心血管疾病發生的重要原因。隨著年齡的增長,血管老化導致動脈內皮的結構變化和功能失調,引起血管內膜增厚、血管順應性下降、血管硬化程度增加以及動脈血壓的改變。女貞子、旱蓮草是臨床常用的滋補腎陰藥對。女貞子有“強陰,健腰膝,變白發,明目”(《本草綱目》)的記載,適用于肝腎陰虛證。旱蓮草滋補肝腎,涼血止血,適用于肝腎陰虛及陰虛血熱出血之證。女貞子與旱蓮草配伍可滋補肝腎,以使人身之元陰充足,其來源于清代汪昂《醫方集解》中的二至丸。其原文曰:“二至丸,補腰膝,壯筋骨,強陰腎,烏髭發。”現代藥理學研究表明,二至丸能夠減少衰老相關代謝產物,保護機體免受自由基損傷,發揮抗氧化作用,從而呈現抗衰老的作用。同時,二至丸還可提高免疫力,調節免疫功能。因此二品合而用之,強化了滋補肝腎,填精益髓之效,特別適用于中老年心血管病患者,因為此人群多年過半百,腎氣虧虛,精血虧耗嚴重。
標本兼治 扶正祛邪并重
治療心絞痛時,最常用的藥物便是丹參。對于氣滯血瘀、痰濕內阻、陰虛陽亢證,氣陰兩虛、心腎陰虛證,心腎陽虛證均會配伍丹參。丹參的廣泛應用說明在強調扶助機體之正氣的同時,注重祛除標實,從而兼顧標本。臨床常常使用丹參,是因為丹參專通營分,功擅活血化瘀,為疏通瘀血阻滯之要藥,但其性較平和,兼具補血之力,活血之效更勝補血一籌,正如《本草便讀》記載:“丹參雖有參名,但補血之力不足,活血之力有余,為調理血分之首藥。”現階段不乏對丹參的藥理研究,其主要通過以下10條途徑來治療心血管疾病:促進脂質代謝;抗炎;調節血壓穩定;負向調節凝血因子;抗血栓形成;調節細胞增殖;抗應激損傷;促進血管新生;抑制細胞凋亡;調節血管收縮與擴張;促進傷口愈合。
丹參還有“一味丹參,功同四物”之說,指丹參行瘀而不傷正,生化之機未損,新血自生,從而起到間接的補益作用,是以通為補之意。所以老年人可定期服用丹參,能夠起到活血補血,凈化血管,養生保健的作用。
臨床還將丹參與黃芪配伍使用,主要針對冠心病本虛為主,兼有標實的特點,比單純運用活血化瘀藥物療效更佳,尤其是冠心病介入術后患者,其證候類型多以心氣虛兼以血瘀為主。黃芪乃補氣藥之長,可改善心臟功能,保護心肌。黃芪與丹參配伍,可益氣活血,黃芪側重于“氣”,可調整機體的氣機,改善循環,進而使心肌對氧的供求得到平衡;丹參側重于“血”,可活血化瘀,擴張血管,疏通脈絡。這與中醫學中“氣為血之帥”,“血為氣之母”等氣血相關理論相吻合。同時藥理學研究表明,黃芪與丹參配伍具有促進心肌梗死心肌組織血管新生、抑制心衰心室重構等作用。可見丹參配伍黃芪,對心血管、心肌組織都有確切作用。
川芎與當歸配伍的“芎歸湯”,在宋代《太平惠民和劑局方》中就有詳細記載,臨床常以1:1比例配伍川芎、當歸,以行氣補血活血。當歸為補血、活血化瘀之要藥,川芎為血中之氣藥,可上達巔頂,下通血海,中開郁結,有行氣開郁,祛風燥濕,活血止痛之功。兩者配伍,可增強活血散瘀、通絡止痛之力,又兼養血而不滋膩,活血而不傷正,可柔絡以緩絡脈之拘急,通補兼施,通調并舉。故常用于氣滯血瘀之心痛,共奏補血活血行氣之功,緩解胸痛如針刺一般,且痛處固定不移的痛癥。藥理研究證明:川芎和當歸共有的重要活性成分阿魏酸可通過抑制MMP-9表達、促進TIMP-2的表達,起到抑制 VSMCs 遷移,達到抗動脈粥樣硬化的作用。這項研究也是在臨床、科研雙向并行的理念指導下進行的研究。
理論創新 提出軟堅散結法
葉天士提出“經主氣,絡主血”,受其影響,認為“久病入絡”。于是在治療高血脂、高血壓、冠心病等慢性病時,常考慮病程較長的情況,常見有痰瘀互結之癥狀。方劑中常加用軟堅散結藥物,如:鱉甲、絞股藍、海藻、夏枯草等,使瘀血、痰濁有形之邪得以軟化,再配以活血化瘀或行氣祛痰藥物,能更有效地祛除瘀血、痰濁,臨床獲良效。故提出“軟堅散結”治療大法,以起到減輕或消除動脈粥樣硬化斑塊形成的目的。
軟堅散結藥物中,常用絞股藍與炙鱉甲配伍使用。絞股藍可益氣健脾,化痰止咳,清熱解毒。“鱉甲主消散,以其味兼乎平,平亦辛也,咸能軟堅,辛能走散。”(《本草經疏》),故可“主心腹癥瘕堅積……”(《神農本草經》),有軟堅散結之功。同時,絞股藍和鱉甲具有神經保護、抗缺血再灌注損傷、抗腫瘤、免疫調節、降血糖、調脂等藥理活性。因此以上二者相合,可消除痰濁瘀血結聚的有形實邪,疏通血道,抑制血管內膜的增生。
異病同治 妙用清熱解毒藥
對于有惡熱、口干、口苦欲冷飲等熱象表現的冠心病患者,常加入清熱解毒藥物,如茯苓、白蘚皮等。一方面清其內熱,另一方面這些清熱解毒藥,往往有治療癰腫的作用,血管內粥樣斑塊破裂、糜爛,與體表的癰破潰后呈馬蜂窩狀的臨床表現的相似。在病機上,冠心病患者脾腎虧虛,津液不能運化而為痰濕,血結氣郁則化火毒,合于痰濕而成濕熱,終致火濁相熬,痰瘀火熱互結于血脈,阻塞脈絡而發病;癰的病機為火毒壅聚,營衛失和,經絡阻塞,氣血凝滯,發為癰疽。所以,兩者之間有著相似的病機,可以用異病同治的方法進行治療。另一方面,藥理學實驗也表明土茯苓和白蘚皮具有降血脂、抗動脈粥樣硬化、抗血栓、抗心肌缺血和對心臟缺血再灌注損傷的保護、抗炎及免疫等心腦血管方面作用。
中西合參 中西藥聯用增效
阮士怡在臨床治療心血管病,注重中西合參,常中藥、西藥聯合應用。中西藥聯用時,利用中藥與西藥之間的相似藥理作用,盡可能避免或減少單獨使用西藥的不良反應,確定療效的同時,提升患者的整體生活質量。如治療高血壓,辨病辨證立法后,優先使用具有降壓作用的中藥。肝陽上亢患者,可加用萊菔子、澤瀉,以清泄肝熱,祛痰息風;氣血虧虛表現者加用黃芪、益母草,以益氣活血。
如此用藥,既符合證候特點,又都具有降血壓的作用,將中醫理念和西醫原理相融合,提高療效,也體現了用藥“中醫為體,西醫為用”理念。 (郭利平 張軍平)

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